Surat Jaminan Akhir

{{-- --}} {{-- @vite('resources/css/app.css') --}} {{----}} @vite('resources/css/app.css') {{----}} {{-- --}}

SURAT JAMINAN AKHIR

Kepada :

GOP Tanggal :

{{ $claim->created_at ? (new DateTime($claim->created_at))->format('d-M-Y, H:i') : '' }}

Alamat :

GOP Nomor :

No Telpon / Fax :

Email :

Dengan ini jaminan diberikan kepada pasien yang juga merupakan tertanggung/peserta yang diasuransikan "Pasien" dengan data sebagai berikut

A. Identitas Pasien

1. Nama Pasien :

7. Hak Kelas Kamar :

2. Tanggal Lahir :

{{ $member->birth_date ? (new DateTime($member->birth_date))->format('d-M-Y') : '' }}

8. Hak Kamar ICU :

3. Jenis Kelamin :

{{ ($member->gender ? ($member->gender == 'female' ? 'Perempuan' : ($member->gender == 'male' ? 'Laki-Laki' : $member->gender) ) : '') }}

9. No Polis :

4. Nomor e-KTP :

10. Nama PH / Perusahaan :

5. Manfaat :

11. Periode Polis :

{{ $member->periode_policy ? (new DateTime($member->periode_policy))->format('d-M-Y') : '' }}

6. Status Polis :

{{ $member->status_policy == 'active' ? 'Aktif' : 'Tidak Aktif' }}

12. Mata Uang :

IDR

B. Informasi Perawatan

1. Tanggal Masuk

: {{ 1 }}

7. Lama Perawatan

: {{ 1 }}

2. Tanggal Keluar

: {{ 1 }}

8. Kamar Perawatan

: {{ "" }}

3. Nama Rumah Sakit

: {{ 1 }}

9. Jumlah Tempat Tidur

: {{ 1 }}

4. Dokter yang Merawat

: {{ 1 }}

10. Estimasi Biaya Rawat Inap

: {{ 1 }}

5. No. Rekam Medis

: {{ 1 }}

11. Diagnosa

: {{ 1 }}

C. Nilai Jaminan

@foreach ($benefit as $item) @endforeach

Manfaat Polis	Biaya Diajukan	Biaya Dijamin	Biaya Tidak Dijamin
{{ $item->description }}	{{ Helper::currencyIdrFormat($item->biaya_diajukan)}}	{{ Helper::currencyIdrFormat($item->biaya_disetujui) }}	{{ Helper::currencyIdrFormat($item->biaya_tidak_disetujui) }}

Tidak Dijamin : Full Cover

* Bila pasien menempati kamar perawatan di atas manfaat yang dimiliki maka pasien wajib membayar selisih yang timbul dan biaya yang tidak dijamin setelah menjalani perawatan Rumah Sakit

D. Otorisasi Surat Jaminan

Surat Jaminan ini diotorisasi oleh PMN

Hormat Kami

(PRUMedical Network)

Staff Administrasi Rumah Sakit

( )

PH/Pasien/Keluarga

({{ 1 }})

*) Surat ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara komputerisasi

Generated by Primecenter Linksehat at {{ now() }}