The Future Of Healthcare At Your Fingertips

SYARAT DAN KETENTUAN

1.	Surat jaminan ini hanya berlaku untuk diagnosa yang tercantum di atas. Apabila ditemukan adanya perubahan atau penambahan diagnosa, maka Primayan Medicare berhak membatalkan surat jaminan. Mohon menghubungi Primayan Medicare apabila ada perubahan diagnosa dan diagnosa tambahan.
2.	Surat jaminan ini dinyatakan berlaku apabila disertai surat jaminan akhir dengan nominal yang tertera pada kolom di atas.
3.	Surat jaminan ini tidak berlaku untuk biaya diluar medis seperti makan/minum di luar ketentuan, tagihan telepon, binatu, dan lain lain. Mohon ditagihkan langsung ke peserta.
4.	Rumah sakit harap segera menghubungi Primayan Medicare apabila biaya rumah sakit melebihi batas tertanggung diatas.
5.	Rumah sakit wajib menghubungi Primayan Medicare sebelum pasien meninggalkan rumah sakit agar pihak rumah sakit dapat mengetahui biaya apa saja yang dijamin oleh Primayan Medicare. Jika peserta meninggalkan rumah sakit sebelum mengkonfirmasikan ke Primayan Medicare, maka Primayan Medicare tidak bertanggung jawab atas biaya yang tidak dijamin oleh pihak penjamin/payor.
6.	Peserta bertanggung jawab untuk menyelesaikan secara langsung kepada pihak rumah sakit dan penyedia jasa medis apabila terjadi selisih biaya (ekses) atas seluruh biaya perawatan, biaya medis, dan yang lain yang telah terjadi sehubungan dengan rawat inap, maupun atas perihal perawatan medis yang tidak tercakup dalam Buku Jaminan Kesehatan Pekerja dikarenakan karena alasan apapun. Apabila biaya-biaya tersebut telah dijaminkan oleh Primayan Medicare atas nama nasabah, maka peserta akan membayar kembali ke pihak Primayan Medicare secara penuh termasuk biaya berhubungan dengan penagihan (apabila ada) yang terjadi ke pihak Primayan Medicare atas biaya yang tidak termasuk dalam manfaat kesehatan.
7.	Dengan ini peserta menyatakan mengetahui dan menyetujui ketentuan selisih biaya yang telah disebutkan di atas.
8.	Dalam hal surat jaminan in tidak ditandatangani oleh peserta yang bersangkutan maka rumah sakit berkewajiban untuk menyampaikan keadaan tersebut kepada Primayan Medicare dalam kurun waktu paling lambat 1x24 jam, dalam hal tidak ada perubahan dalam jangka waktu yang telah ditentukan tersebut maka dianggap peserta yang bersangkutan telah setuju dengan ketentuan yang terdapat dalam surat jaminan ini.

Hormat Kami,
{{ $namaPenjaminTtd }}

@php if(!empty($ttdImage)) { $imgSrc = 'data:image/png;base64,' . base64_encode(file_get_contents($ttdImage)); echo '

'; } @endphp

{{ $ttdNama }}
{{ $ttdJabatan }}

(.......................................)

{{ $dataMember->name }}

PT Link Medis Sehat
Primaya Hospital Corporate
Graha Cempaka Mas Blok D5-6
Jl. Let. Jend. Suprapto, Jakarta Pusat 10640, Indonesia
Telp 0896-8177-3366