+
+ The Future Of Healthcare At Your Fingertips
+
+
+
 )) }})
+
+
+ SURAT JAMINAN
+
+
+ (SURAT JAMINAN INI HARUS DITANDATANGANI OLEH PASIEN)
+
+
+
+
+ | No. Klaim |
+ : |
+ {{ wordwrap($request_logs->code,15,"
\n")}} |
+ Tanggal |
+ : |
+ {{ \Carbon\Carbon::parse($request_logs->created_final_at)->format('d M Y') }} |
+
+
+ | Kepada |
+ : |
+ {{ !empty($rumahSakit->nama_rumahsakit) ? $rumahSakit->nama_rumahsakit : '' }} |
+ Plan Polis |
+ : |
+ {{ $dataMember->code_plan }} |
+
+
+
+ Call Center LinkSehat : 08114123962
+
+
+ LinkSehat bertindak mewakili perusahaan asuransi/penanggung untuk mengeluarkan Surat Jaminan Akhir untuk peserta dibawah ini :
+
+
+
+
+
+ | Jenis Surat Jaminan |
+ : |
+ SURAT JAMINAN AKHIR |
+
+
+ | Nama Peserta |
+ : |
+ {{ $dataMember->name }} |
+
+
+ | Nama Karyawan |
+ : |
+ {{ $namaKaryawan }} |
+
+
+ | Tanggal Lahir |
+ : |
+ {{ \Carbon\Carbon::parse($dataMember->birth_date)->format('d M Y') }} |
+
+
+ | Jenis Kelamin |
+ : |
+ {{ $dataMember->gender == 'male' ? 'Laki-Laki' : 'Perempuan' }} |
+
+
+ | Member ID (BN) |
+ : |
+ {{ $dataMember->member_id }} |
+
+
+ | Identitas Peserta |
+ : |
+ {{ $dataMember->nric }} |
+
+
+ | Hak Kamar Pasien |
+ : |
+ {{ !empty($dataRequestLog->hak_kamar_pasien) ? $dataRequestLog->hak_kamar_pasien : ''}} |
+
+
+ | Penempatan Kamar |
+ : |
+ {{ !empty($dataRequestLog->penempatan_kamar) ? $dataRequestLog->penempatan_kamar : ''}} |
+
+
+ | No. Rekam Medis |
+ : |
+ |
+
+
+ | Jenis Perawatan |
+ : |
+ {{ $dataMember->jenis_perwatan }} |
+
+
+
+
+
+
+ | Penjamin |
+ : |
+ {{ $penjamin }} |
+
+
+ | Nama Perusahaan |
+ : |
+ {{ $dataMember->branch_code }} |
+
+
+ | Phone Perusahaan |
+ : |
+ 0896-8177-3366 |
+
+
+ | No. Polis |
+ : |
+ {{ $dataMember->no_polis }} |
+
+
+ | Tipe |
+ : |
+ Tarif IM-009 {{ $dataMember->limit_rules == '999999999' ? 'As Charge' : 'Max Amount, Rp '.number_format($dataMember->limit_rules, 2, ',', '.') }} |
+
+
+ | Status Polis |
+ : |
+ {{ $dataMember->status_polis == 'active' ? 'Aktif' : 'Tidak Aktif' }} |
+
+
+ | Periode Jaminan |
+ : |
+ {{ \Carbon\Carbon::parse($request_logs->submission_date)->format('d M Y') . ($request_logs->discharge_date ? ' - ' . \Carbon\Carbon::parse($request_logs->discharge_date)->format('d M Y') : '') }} |
+
+
+ | Mata Uang |
+ : |
+ {{ $dataMember->mata_uang }} |
+
+
+ | Alamat Provider |
+ : |
+ {{ !empty($rumahSakit->alamat_rumahsakit) ? $rumahSakit->alamat_rumahsakit : '' }} |
+
+
+ |
+ |
+ |
+
+
+ |
+ |
+ |
+
+
+
+
+
+
+
+ | No. |
+ Item Layanan |
+ Total Klaim |
+ Total Disetujui |
+ Total Yang Dibayarkan Peserta |
+ Total Selisih |
+ Keterangan |
+
+
+
+ @php
+ $No = 1;
+ $total_claim = 0;
+ $total_disetujui = 0;
+ $total_selisih = 0;
+ $total_bayar = 0;
+ @endphp
+ @foreach($dataClaimLog as $claimLog)
+ @php
+ $total_claim += $claimLog->amount_incurred;
+ $total_disetujui += $claimLog->amount_approved;
+ $total_selisih += $claimLog->excess_paid;
+ $total_bayar += $claimLog->amount_incurred - $claimLog->amount_approved;
+ @endphp
+
+ | {{ $No++ }} |
+ {{ $claimLog->code . '-' . $claimLog->benfit }} |
+ {{ number_format($claimLog->amount_incurred, 2, ',', '.') }} |
+ {{ number_format($claimLog->amount_approved, 2, ',', '.') }} |
+ {{ number_format($claimLog->amount_incurred - $claimLog->amount_approved, 2, ',', '.') }} |
+ {{ number_format($claimLog->excess_paid, 2, ',', '.') }} |
+ {{ $claimLog->keterangan}} |
+
+ @endforeach
+
+
+
+ | Total |
+ {{ number_format($total_claim, 2, ',', '.') }} |
+ {{ number_format($total_disetujui, 2, ',', '.') }} |
+ {{ number_format($total_bayar, 2, ',', '.') }} |
+ {{ number_format($total_selisih, 2, ',', '.') }} |
+ |
+
+
+
+
+
+
+
+ | Diagnosis |
+
+
+
+ @php
+ if(count($dataDiagnosis))
+ {
+ foreach ($dataDiagnosis as $valDiagnosis)
+ {
+ @endphp
+
+ | {{ !empty($valDiagnosis->name) ? ' - '.$valDiagnosis->code.'-'.$valDiagnosis->name : '-'}} |
+
+ @php
+ }
+ }
+ else
+ {
+ @endphp
+
+ | - |
+
+ @php
+ }
+ @endphp
+
+
+
+
+
+ | CATATAN |
+
+
+
+
+ | {{ !empty($dataRequestLog->catatan) ? $dataRequestLog->catatan : '-'}} |
+
+
+
+
+ PT Link Medis Sehat
+ Primaya Hospital Corporate
+ Graha Cempaka Mas Blok D5-6
+ Jl. Let. Jend. Suprapto, Jakarta Pusat 10640, Indonesia
+ Telp 0896-8177-3366
+
+
+
+ The Future Of Healthcare At Your Fingertips
+
+
+
+
+
+
SYARAT DAN KETENTUAN
+
+
+ | 1. |
+ Surat jaminan ini hanya berlaku untuk diagnosa yang tercantum di atas. Apabila ditemukan adanya perubahan atau penambahan diagnosa, maka Primayan Medicare berhak membatalkan surat jaminan. Mohon menghubungi Primayan Medicare apabila ada perubahan diagnosa dan diagnosa tambahan. |
+
+
+ | 2. |
+ Surat jaminan ini dinyatakan berlaku apabila disertai surat jaminan akhir dengan nominal yang tertera pada kolom di atas. |
+
+
+ | 3. |
+ Surat jaminan ini tidak berlaku untuk biaya diluar medis seperti makan/minum di luar ketentuan, tagihan telepon, binatu, dan lain lain. Mohon ditagihkan langsung ke peserta. |
+
+
+ | 4. |
+ Rumah sakit harap segera menghubungi Primayan Medicare apabila biaya rumah sakit melebihi batas tertanggung diatas. |
+
+
+ | 5. |
+ Rumah sakit wajib menghubungi Primayan Medicare sebelum pasien meninggalkan rumah sakit agar pihak rumah sakit dapat mengetahui biaya apa saja yang dijamin oleh Primayan Medicare. Jika peserta meninggalkan rumah sakit sebelum mengkonfirmasikan ke Primayan Medicare, maka Primayan Medicare tidak bertanggung jawab atas biaya yang tidak dijamin oleh pihak penjamin/payor. |
+
+
+ | 6. |
+ Peserta bertanggung jawab untuk menyelesaikan secara langsung kepada pihak rumah sakit dan penyedia jasa medis apabila terjadi selisih biaya (ekses) atas seluruh biaya perawatan, biaya medis, dan yang lain yang telah terjadi sehubungan dengan rawat inap, maupun atas perihal perawatan medis yang tidak tercakup dalam Buku Jaminan Kesehatan Pekerja dikarenakan karena alasan apapun. Apabila biaya-biaya tersebut telah dijaminkan oleh Primayan Medicare atas nama nasabah, maka peserta akan membayar kembali ke pihak Primayan Medicare secara penuh termasuk biaya berhubungan dengan penagihan (apabila ada) yang terjadi ke pihak Primayan Medicare atas biaya yang tidak termasuk dalam manfaat kesehatan. |
+
+
+ | 7. |
+ Dengan ini peserta menyatakan mengetahui dan menyetujui ketentuan selisih biaya yang telah disebutkan di atas. |
+
+
+ | 8. |
+ Dalam hal surat jaminan in tidak ditandatangani oleh peserta yang bersangkutan maka rumah sakit berkewajiban untuk menyampaikan keadaan tersebut kepada Primayan Medicare dalam kurun waktu paling lambat 1x24 jam, dalam hal tidak ada perubahan dalam jangka waktu yang telah ditentukan tersebut maka dianggap peserta yang bersangkutan telah setuju dengan ketentuan yang terdapat dalam surat jaminan ini. |
+
+
+
+
+ Hormat Kami,
+ {{ $namaPenjaminTtd }}
+
+
+
+ @php
+ if(!empty($dataMember->code_perusahaan) == 'VALEIND' && $dataRequestLog->submission_date <= '2025-05-12') {
+ $imgSrc = 'data:image/png;base64,' . base64_encode(file_get_contents(public_path('images/ttd_dr_vale.png')));
+ echo '
';
+ } else if(!empty($dataMember->code_perusahaan) == 'VALEIND'){
+ $imgSrc = 'data:image/png;base64,' . base64_encode(file_get_contents(public_path('images/ttd_dr_irma_2.png')));
+ echo '
';
+ }
+ @endphp
+
+
+ {{ $ttdNama }}
+
{{ $ttdJabatan }}
+
+
+ (.......................................)
+
+
+ {{ $dataMember->name }}
+
+
+ PT Link Medis Sehat
+ Primaya Hospital Corporate
+ Graha Cempaka Mas Blok D5-6
+ Jl. Let. Jend. Suprapto, Jakarta Pusat 10640, Indonesia
+ Telp 0896-8177-3366
+
+
+
+ The Future Of Healthcare At Your Fingertips
+
+
+
+
+
+ SURAT JAMINAN
+
+
+ (SURAT JAMINAN INI HARUS DITANDATANGANI OLEH PASIEN)
+
+
+
+
+ | No. Klaim |
+ : |
+ {{ wordwrap($request_logs->code, 15, "
\n") }} |
+ Tanggal |
+ : |
+ {{ \Carbon\Carbon::parse($request_logs->created_at)->format('d M Y') }}
+ |
+
+
+ | Kepada |
+ : |
+ {{ !empty($rumahSakit->nama_rumahsakit) ? $rumahSakit->nama_rumahsakit : '' }} |
+ Plan Polis |
+ : |
+ {{ $dataMember->code_plan }} |
+
+
+
+ Call Center LinkSehat : 08114123962
+
+
+ LinkSehat bertindak mewakili perusahaan asuransi/penanggung untuk mengeluarkan Surat Jaminan Awal untuk peserta dibawah ini :
+
+
+
+
+
+ | Jenis Surat Jaminan |
+ : |
+ SURAT JAMINAN AWAL |
+
+
+ | Nama Peserta |
+ : |
+ {{ $dataMember->name }} |
+
+
+ | Nama Karyawan |
+ : |
+ {{ $namaKaryawan }} |
+
+
+ | Tanggal Lahir |
+ : |
+ {{ \Carbon\Carbon::parse($dataMember->birth_date)->format('d M Y') }} |
+
+
+ | Jenis Kelamin |
+ : |
+ {{ $dataMember->gender == 'male' ? 'Laki-Laki' : 'Perempuan' }} |
+
+
+ | Member ID (BN) |
+ : |
+ {{ $dataMember->member_id }} |
+
+
+ | Identitas Peserta |
+ : |
+ {{ $dataMember->nric }} |
+
+
+ | Hak Kamar Pasien |
+ : |
+ {{ !empty($dataRequestLog->hak_kamar_pasien) ? $dataRequestLog->hak_kamar_pasien : ''}} |
+
+
+ | Penempatan Kamar |
+ : |
+ {{ !empty($dataRequestLog->penempatan_kamar) ? $dataRequestLog->penempatan_kamar : ''}} |
+
+
+ | No. Rekam Medis |
+ : |
+ |
+
+
+ | Jenis Perawatan |
+ : |
+ {{ $dataMember->jenis_perwatan }} |
+
+
+
+
+
+
+ | Penjamin |
+ : |
+ {{ $penjamin }} |
+
+
+ | Nama Perusahaan |
+ : |
+ {{ $dataMember->branch_code }} |
+
+
+ | Phone Perusahaan |
+ : |
+ 0896-8177-3366 |
+
+
+ | No. Polis |
+ : |
+ {{ $dataMember->no_polis }} |
+
+
+ | Tipe |
+ : |
+ Tarif IM-009 {{ $dataMember->limit_rules == '999999999' ? 'As Charge' : 'Max Amount, Rp '.number_format($dataMember->limit_rules, 2, ',', '.') }} |
+
+
+ | Status Polis |
+ : |
+ {{ $dataMember->status_polis == 'active' ? 'Aktif' : 'Tidak Aktif' }} |
+
+
+ | Periode Jaminan |
+ : |
+ {{ \Carbon\Carbon::parse($request_logs->submission_date)->format('d M Y') }} |
+
+
+ | Mata Uang |
+ : |
+ {{ $dataMember->mata_uang }} |
+
+
+ | Alamat Provider |
+ : |
+ {{ !empty($rumahSakit->alamat_rumahsakit) ? $rumahSakit->alamat_rumahsakit : '' }} |
+
+
+ |
+ |
+ |
+
+
+ |
+ |
+ |
+
+
+
+
+
+ Keterangan: {{ !empty($dataRequestLog->keterangan) ? $dataRequestLog->keterangan : ''}}
+
+
+ Mohon konfirmasi ke LinkSehat (Alarm Center Makassar) jika ada rujukan pasien ke spesialis lain.
+ Surat Jaminan ini dinyatakan berlaku apabila disertai surat jaminan akhir dengan nominal yang tertera pada akhir perawatan.
+
+
+
SYARAT DAN KETENTUAN
+
+
+
+ | 1. |
+ Layanan yang tidak sesuai ketentuan, prosedur dan indikasi medis. |
+
+
+ | 2. |
+ Penyakit dan/atau kecelakaan yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri (upaya bunuh diri, penyalahgunaan narkoba/zat adiktif lain, bermain petasan). |
+
+
+ | 3. |
+ Alat bantu kesehatan antara lain namun tidak terbatas pada: kursi roda, tongkat penyangga, korset, kantong es, botol air hangat, pispot, kasur decubitus, decker, underpad. |
+
+
+ | 4. |
+ Biaya administrasi lain yang tidak terkait dengan pengobatan (misalnya administrasi pengurusan surat keterangan kelahiran/kematian, resume medis, visum et repertum), biaya transportasi, fotokopi, telepon, serta pemulihan kesehatan selain di rumah sakit (homecare, sanatorium dan sejenisnya). |
+
+
+ | 5. |
+ Pemulihan kesehatan selain di rumah sakit (homecare, sanatorium dan sejenisnya). |
+
+
+ | 6. |
+ Pengobatan akibat tindakan melanggar hukum, kriminal, melawan penahanan yang sah, serta akibat provokasi yang dilakukan peserta. |
+
+
+ | 7. |
+ Ikut berpartisipasi dalam peperangan (baik yang dinyatakan maupun tidak), keadaan seperti perang, pemberontakan, perebutan kekuasaan, huru-hara, keributan, tindakan kriminal, aktivitas melanggar hukum atau berdinas di angkatan bersenjata atau kepolisian. |
+
+
+ | 8. |
+ Bencana alam seperti gempa bumi, tsunami, gunung meletus, banjir, kekeringan, angin topan, dan tanah longsor, termasuk kondisi lain yang ditetapkan pemerintah sebagai keadaan darurat. |
+
+
+ | 9. |
+ Home nursing (perawatan di rumah) atau perawatan pribadi. |
+
+
+
+
+ Hormat Kami,
+ {{ $namaPenjaminTtd }}
+
+
+ @php
+ if(!empty($ttdImage) && file_exists($ttdImage)) {
+ $imgSrc = 'data:image/png;base64,' . base64_encode(file_get_contents($ttdImage));
+ echo '
';
+ }
+ @endphp
+
+
+ {{ $ttdNama }}
+
{{ $ttdJabatan }}
+
+
+ PT Link Medis Sehat
+ Primaya Hospital Corporate
+ Graha Cempaka Mas Blok D5-6
+ Jl. Let. Jend. Suprapto, Jakarta Pusat 10640, Indonesia
+ Telp 0896-8177-3366
+
+