| Keluhan / Penyakit | Ya | Tidak | Keterangan |
|---|---|---|---|
| Perbahan berat badan > 5kg / bulan |
|
|
|
| Tekanan darah tinggi / rendah |
|
|
|
| Keluhan / Penyakit | Ya | Tidak | Keterangan |
|---|---|---|---|
| Perbahan berat badan > 5kg / bulan |
|
|
|
| Tekanan darah tinggi / rendah |
|
|
|
| Penyebab Alergi | Ya | Tidak | Bila Ya, Sebutkan |
|---|---|---|---|
| Obat |
|
|
|
| Jenis obat-obatan | Dosis | Lama konsumsi obat |
|---|---|---|
| Obat |
|
|
| Jenis / Kebiasaan | Ya | Tidak | Jumlah |
|---|---|---|---|
| Merokok |
|
|
|
| Denyut Nadi |
|
Ritme Denyut Nadi |
|
|
| Keadaan Umum | Keterangan | ||
|---|---|---|---|
| Kontak Psikis / Perhatian |
|
|
|
| Mata | Keterangan | ||
|---|---|---|---|
| Visus Uncorr / corr |
|
|
|
| Gigi Geligi | |||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| GIGI KIRI | GIGI KANAN | ||||||||||||||||
| KODE | KODE | ||||||||||||||||
| ATAS | 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ATAS |
| BAWAH | 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | BAWAH |
| KODE | KODE | ||||||||||||||||
| GIGI KIRI | GIGI KANAN | ||||||||||||||||
| THT | Keterangan | ||
|---|---|---|---|
| Visus Uncorr / corr |
|
|
|
| Dada dan Perut | Keterangan | ||
|---|---|---|---|
| Visus Uncorr / corr |
|
|
|
| Sistem Persyafan | Keterangan | ||
|---|---|---|---|
| Visus Uncorr / corr |
|
|
|