TANDA VITAL
x/menit
x/menit
mmHg
STATUS GIZI
kg
cm
cm
cm
KEADAAN UMUM
KEPALA WAJAH
MATA
PERSEPSIS WARNA
Tanpa Kacamata
Dengan Kacamata
TELINGA
HIDUNG
ATAS
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
ATAS
BAWAH
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
BAWAH
KETERANGAN KODE :
X Berlubang
C Tambalan
O Tanggal
R Sisa akar
A Gigi Palsu
K Karang Gigi
I Impaksi
MULUT
Mukosa rongga mulut
Tenggorokan
LEHER
THORAX/DADA
Paru-paru
JANTUNG
JVP
Apex
Suara Jantung
Bising Jantung/Murmur
PERUT/ ABDOMEN
Abdomen
Bising usus
Hati
Limpa
Hernia
GENITOURINARIA
ANGGOTA GERAK
Ekstrimitas atas
Ekstrimitas bawah
Tonus/otot
SISTEM PERSYARAFAN
Refleks Fisiologis
Refleks Pathologis
Keseimbangan & koordinasi
Refleks Neurologis Lainnya
SMELL TEST
Smell Test
LOW BACK PAIN SCREENING TEST
Loseque Test
Bragard Test
Patrict Test
Kontra Patrict
Range of Motion (Punggung - Pinggang)
Straight leg raised test
Neer Test
Speed Test
LOW BACK PAIN SCREENING TEST
Kulit
Kuku
Rambut
Saran