# Fisik

# Abraham Kurniawan

TANDA VITAL
Denyut Nadi
x/menit
Ritme denyut nadi
Reguler
Irreguler
Laju pernafasan
x/menit
Pola Nafas
Normal
Tidak Normal
Tekanan Darah
mmHg
Suhu
Demam
STATUS GIZI
Berat badan
kg
Tinggi badan
cm
Lingkar perut
cm
BMI
Lingkar pinggang/panggul
cm
Klasifikasi
KEADAAN UMUM
Kesadaran
Normal
Tidak Normal
Sikap dan tingkah laku
Normal
Tidak Normal
Kontak psikis / perhatians
Normal
Tidak Normal
KEPALA WAJAH
Normal
Deformitas
Luka
Tumor
Kepala benjol
Lain-lain
MATA
Normal
Strabismus
Hiperemis
Ikterik
Sekret
Pterigium
Lensa keruh
Anemis
Merah
Lain-lain
PERSEPSIS WARNA
Normal
Buta warna parsial
Buta warna total
VISUS JAUH
TIDAK ADA RIWAYAT PENYAKIT
Tanpa Kacamata
- OD
- OS
Dengan Kacamata
- OD
- OS
TELINGA
Normal
Tanda Infeksi
Serumen
Perforasi MT
Lain-lain
HIDUNG
Normal
Hiperemis
Oedem
Deviasi Septum
Lain-lain
GIGI
TIDAK DIPERIKSA
KODE KODE
KODE KODE
KODE KODE
ATAS
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
ATAS
BAWAH
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
BAWAH
KODE KODE
KODE KODE
KODE KODE
KETERANGAN KODE :
X Berlubang
C Tambalan
O Tanggal
R Sisa akar
A Gigi Palsu
K Karang Gigi
I Impaksi
MULUT
Mukosa rongga mulut
Normal
Tidak Normal
Tenggorokan
Normal
Hiperemis
Tonsil hipertrofi
Deviasi Uvula
Lain-lain
LEHER
Normal
Obat anti hypertensi
Pembesaran tiroid
Statins
JVP Meningkat
NSAIDs
THORAX/DADA
Normal
Deformitas
Tumor mammae
Gineko mastia
Lain-lain
Paru-paru
Normal
Gerak asimetris
Perkusi abnormal
Suara nafas tambahan
Lain-lain
JANTUNG
JVP
Normal
Tidak Normal
Apex
Normal
Tidak Normal
Suara Jantung
Normal
Tidak Normal
Bising Jantung/Murmur
Normal
Tidak Normal
PERUT/ ABDOMEN
Abdomen
Normal
Nyeri tekan
Nyeri ketok ginjal
Shifting Dulness
Lain-lain
Bising usus
Normal
Tidak Normal
Hati
Normal
Tidak Normal
Limpa
Normal
Tidak Normal
Hernia
Normal
Tidak Normal
GENITOURINARIA
Tidak diperiksa
Normal
Retensi Urin
Tanda infeksi
Lain-lain
ANGGOTA GERAK
Ekstrimitas atas
Normal
Deformitas
Tremor
Oedem
Partner eritem
Penurunan kekuatan
Lain-lain
Ekstrimitas bawah
Normal
Deformitas
Varices
Oedem
Vascularisasi abnormal
Penurunan kekuatan
Lain-lain
Tonus/otot
Normal
Paresis
Paralysis
Lain-lain
SISTEM PERSYARAFAN
Refleks Fisiologis
Normal
Tidak Normal
Refleks Pathologis
Tidak ada
Ada
Keseimbangan & koordinasi
Normal
Tidak Normal
Refleks Neurologis Lainnya
Tidak ada
Ada
SMELL TEST
Smell Test
Normal
Anosmia
Parosmia
LOW BACK PAIN SCREENING TEST
Loseque Test
Negatif
Positif
Bragard Test
Negatif
Positif
Patrict Test
Negatif
Positif
Kontra Patrict
Negatif
Positif
Range of Motion (Punggung - Pinggang)
Negatif
Positif
Straight leg raised test
Negatif
Positif
Neer Test
Negatif
Positif
Speed Test
Negatif
Positif
LOW BACK PAIN SCREENING TEST
Kulit
Normal
Tidak Normal
Bekas Operasi
Lain-lain
Kuku
Negatif
Positif
Rambut
Negatif
Positif
Saran