# Company Portal | { title }
Company Portal

### Laboratorium

##### Result Entry

### Non Lab

##### X-ray & ECG

### Fisik

##### Riwayat & Fisik

1.Riwayat
2.Fisik
3.K3
ETNIS
White or Not Stated Pakistani Other Asian Black African Other Ethnic Group
Indian Bangladesh Black Carribean Chinese
KELUHAN SAAT INI
Demam
Batuk dan Influenza
Pusing atau rasa berputar (vertigo)
Gangguan mata atau penglihatan
Gangguan pendengaran
Sesak Napas
Hipertensi / tekanan darah tinggi
Haemorrhoid (wasir/ambeien)
Sakit Pinggang
Gangguan ginjal
Nyeri otot dan sendi
Bengkak pada kaki atau anggota badan lainnya
Benjolan abnormal pada bagian tubuh
HPHT
Nyeri Kepala
Batuk lebih dari 1 bulan
Lemas
Mata berkunang-kunang
Nyeri dada
Sakit Jantung
Tidak nafsu makan lebih dari 1 bulan
Nyeri perut atau gangguan pencernaan lainnya
Diare berulang / lama (kronis)
Gangguan berkemih
Ganggaun pada alat reproduksi
Kesemutan
Gatal atau gangguan kulit lainnya
RIWAYAT PHOBIA
Rasa takut yang berlebihan (phobia)
Takut di ruangan gelap
Takut di ruang sempit
Takut naik pesawat/helikopter
Takut ketinggian
Takut melihat darah
Takut berada di tengah laut
Mabuk laut atau mabuk perjalanan
RIWAYAT PENYAKIT
System Pencernaan
Gastritis (maag)
Batu empedu
Haemorrhoid (wasir/ambeien)
Lain-lain ( Sistem Pencernaan )
Hepatitis (penyakit hati/kuning)
Demam typoid
Operasi saluran pencernaan
System Pernafasan
Asma
Batuk lebih dari 1 bulan
Lain-lain ( Sistem pernafasan )
Tuberculosa (TBC)
Pneumonia
System Cardiovaskuler
Congestive Heart Failure
Ischemic Heart Disease
Stroke
Anemia
Serangan Jantung
Hipertensi
Pasang pen atau ring
Lain-lain ( Sistem Cardiovaskuler )
System Saraf
Vertigo (pusing memutar)
Mengalami cidera kepala
Schizoprenia
Epilepsi (ayan), kejang, pingsan
Lain-lain ( Sistem Syaraf )
Palio
Depresi
Learning disabilitas
Gangguan mental / kejiwaan
System Penglihatan
Kacamata minus
Kacamata Silinder
Fotophobia
Kacamata (+)
Trauma
Lain-lain (Sistem Penglihatan)
System Pendengaran/THT
Gangguan Pendengaran
Rhinitis Allergika
Otitis
Lain-lain (Sistem Pendengaran/THT)
Sinusitis
Amandel/tonsilitis
Trauma
Ginjal & Saluran Kemih
Batu Ginjal
Infeksi saluran kemih
Lain-lain (Ginjal & Saluran Kemih)
Penyakit ginjal (akut/kronis)
Operasi saluran kemih
Tulang, Sendi & Otot
Patah Tulang
Rheumatik
Nyeri otot lebih dari 1 bulan
Lain-lain ( Tulang, Sendi & Otot )
Radang sendi (arthritis)
Kecelakaan / cidera / trauma / luka parah
Nyeri punggung / back pain
Kulit & system reproduksi
Gangguan alat reproduksi
Penyakit Akibat Hubungan Sex
Lepra
Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)
Kista / tumor / kanker alat reproduksi
HIV
Penyakit kulit yang lama / kronis
Lain-lain (Kulit & Sistem Reproduksi)
System Endokrin
Diabetes Militus (Kencing manis)
Lain-lain ( Sistem Endokrin )
Gangguan tiroid (gondok, hipo/hipertiroid)
Allergi
Allergi Obat
Allergi Hirupan
Lain-lain (Allergi)
Allergi Makanan
Allergi Kontak
Penyakit daerah tropis
DHF / Demam berdarah
Typoid
Malaria
Lain-lain ( Penyakit daerah tropis )
Penyakit lainnya
Tumor / kanker
Leukimia
Peripheral Vascular Disease
Lain-lain (Penyakit lainnya)
Pernah operasi
Non Alcoholic Fatty Liver Disease
Lupus
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Apakah orang tua, kakek nenek, saudara kandung atau keluarga dekat menderita penyakit dibawah ini ?

- Diabetes Militus
- Hypertensi
- Stroke
- Penyakit Jantung
- Penyakit Ginjal
- TBC
- Lepra
- Penyakit hati/hepatitis
- Epilepsi (ayan)
- Gangguan Jiwa
- Kanker / tumor ganas
- Autoimun / Rheumatik / Lupus
- Asma

Ayah

Ibu

Saudara Kandung

Kakek/Nenek

Saudara lainnya

RIWAYAT KEBIASAAN HIDUP
Minum Alkohol
Tidak
Ya, 7 - 14 unit/minggu
Ya, < 7 unit/minggu
Ya, > 14 unit/minggu
Olahraga
Tidak
Ya, 100 - 150 menit/minggu
Ya, < 100 menit/minggu
Ya, > 150 menit/minggu
Merokok
Tidak
Merokok, < 10 batang/hari
Merokok, > 20 batang/hari
Pernah Merokok
Merokok, 10 - 20 batang/hari
RIWAYAT KONSUMSI OBAT TERATUR
Obat anti Diabetes Militus
Obat anti Psikotik
Steroids
Lain-lain
Obat anti hypertensi
Statins
NSAIDs
RIWAYAT IMUNISASI
Hepatitis A
Tidak Pernah
Tidak Ingat
Pernah
Hepatitis B
Tidak Pernah
Tidak Ingat
Pernah
Covid 19, Dosis Pertama
Tidak Pernah
Pernah
Covid 19, Dosis Kedua
Tidak Pernah
Pernah
Covid 19, Dosis Ketiga
Tidak Pernah
Pernah