TANDA VITAL
x/menit
x/menit
mmHg
STATUS GIZI
kg
cm
cm
cm
KEADAAN UMUM
KEPALA WAJAH
MATA
PERSEPSIS WARNA
Tanpa Kacamata
Dengan Kacamata
TELINGA
HIDUNG
GIGI KANAN
GIGI KIRI
KODE
KODE
KODE
KODE
KODE
KODE
ATAS
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
ATAS
BAWAH
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
BAWAH
KODE
KODE
KODE
KODE
KODE
KODE
GIGI KANAN
GIGI KIRI
KETERANGAN KODE :
X
Berlubang
C
Tambalan
O
Tanggal
R
Sisa Akar
A
Gigi Palsu
K
Karang Gigi
I
Impaksi
MULUT
Mukosa rongga mulut
Tenggorokan
HIDUNG
THORAX/DADA
PARU-PARU
JANTUNG
JVP
Apex
Suara Jantung
Bising Jantung/Murmur
PERUT/ABDOMEN
Abdomen
Bising Usus
Hati
Limpa
Hernia
Hemorroid
GENITOURINARIA
ANGGOTA GERAK
Ekstrimitas atas
Ekstrimitas bawah
Tonus/otot
SISTEM PERSYARAFAN
Refleks Fisiologis
Refleks Pathologis
Keseimbangan & Koordinasi
Refleks Neurologis Lainnya
SMELL TEST
Smell Test
LOW BACK PAIN SCREENING TEST
Laseque Test
Bragard Test
Patrict Test
Kontra Patrict
Range of Motion (Punggung - Pinggang)
Straight leg raised test
Neer Sign
Speed Test
SISTEM INTEGUMEN
Kulit
Kuku
Rambut